备注1：内容来源为Sunny Po教授编写的经典著作《Warren Jackman's Art of War: A Sniper's Approach to Catheter Ablation》。

备注2：本章为书籍的第4章，翻译由电生理爱好者余海(组长)&汪鹤&韩康宁&袁泉完成，欢迎指正补充。

《Chapter 4:  Differential Diagnosis of Narrow-Complex and Wide-Complex Tachycardia》

《第4章：  复杂的窄、宽QRS波心动过速的鉴别诊断》

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4.0 篇章概述

已经有许多关于复杂宽QRS波心动过速（WCT）和复杂窄QRS波心动过速（NCT）鉴别诊断的书籍。Jackman博士在EP实验室对心动过速的鉴别诊断方法可以总结如下：

1  对于NCT，Jackman博士通过发放单个或多个心室早搏刺激(ventricular extra-stimuli VES)评估VES如何影响心房重整心动过速。Jackman很少用超速起搏或拖带反应来鉴别NCT。

2 对于WCT，Jackman博士通过发放单个心房早搏刺激（atrial extra-stimulus AES）评估AES怎样影响心室重整心动过速。

在尝试诱发心动过速之前，记录稳定的希氏束（HB）电位至关重要。心动过速时HB电位消失表明HB电位可能与心动过速分离。虽然这支持VT的诊断，但不能完全确诊因为HB电位可能埋藏在局部心室电位中，比如逆向型AVRT时。如果心动过速发作时，HV间期变为负值，并且HB电位和QRS波保持稳定的1:1关系，则这种心动过速很可能是希-蒲系统相关心动过速（例如束支室速、预激中的房束AVRT）。

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图 4.1。一名 26 岁女性因 AVNRT 消融失败而转诊。A 在伴有RBBB和电轴向上的心动过速中，心动过速的AV关系为1:1。超速起搏反应为V-A-V且PPT较长，导致诊断为AVNRT伴差传。B心动过速是心房早搏（S1S2)刺激诱发的，然而心动过速发作时HB电位消失，表明这不是合并差传的SVT。起源于左后分支的室速被成功消融。

有时候，心动过速周长的波动导致难以评估起搏是否影响了心动过速。Jackman博士在评估起搏后的反应时，总是用两个周长的平均值来排除周长波动的影响。当折返性心动过速表现出持续的“短-长-短-长”波动模式时，通常表明折返回路正在以其最大容量传导。打个比方，一位慢跑者正在赛道上以他/她的最大能力跑步。当疲倦时，他/她会放慢一点速度，然后加速到原来的速度。这种减速和加速过程不断重复。

4.1 窄QRS波心动过速

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在尝试任何起搏操作之前，Jackman博士会比较NCT时和之前做parahisian起搏时的心房激动顺序。此步骤强调了在EP手术开始时进行parahisian起搏的重要性，以便术者了解每种逆传的激动顺序机制。图 4.2 总结了 Jackman 博士在EP 实验室对 NCT 进行鉴别诊断的方法。

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第一步：心动过速时在满足以下两个标准的部位发放VES

(a) 在心室基底部：由于 AVNRT 和 AVRT 折返环路均位于瓣环附近，因此在心室基底部发放VES可确保VES波阵面可以轻松进入折返环路。

(b) 尽可能靠近心房激动最早的部位：这种做法是为了确保VES能够快速进入折返环的逆行肢。例如，心房激动的最早部位临近HB区域，则在前间隔区域（his旁）发放VES，如果心房激动的最早部位临近后间隔区域，则在右心室基底部后间隔发放VES。

有许多在多次SVT消融失败后转诊到OU-EP的病例，其中一些最早的心房激动部位位于后间隔区域。一种常见的情况是在一次术中心律失常被当作非典型AVNRT进行消融，而在另一次手术时被当作AVRT进行消融。造成此类诊断错误的原因是起搏位置（右室心尖部）离后间隔太远，起搏波阵面未能接合到AP逆行肢，错误的排除了顺向型AVRT的诊断。由于上述原因，Jackman博士不会在右心室心尖部发放VES来进行NCT的鉴别诊断。

第二步. 评估VES如何影响VA传导并重整心动过速。

心室激动逆传到心房只可能有两种途径：AP和AVN，如果H-H间期不受VES影响，则his电位仍是前向传导激动产生的（图4.3A）。

HB不能立即用于逆向传导，因此，如果“his同步VES”或者“his上的VES”重整了心动过速，而心房激动顺序保持不变，那它一定是通过AVRT回路中的逆行AP传导至心房。然后，Jackman博士并不完全同意“his同步VES”或“his上的VES”的概念。只要H-H间期不受VES影响，就表明HB用于前向传导。如果在远离AP的位置发放VES，则可能须比HB电位早50ms才能重整心动过速，但是只要H-H间期保持不变，该VES仍然是有效的。如果心室起搏部位远离 AP 心室端（例如，左前AP 的 RV 心尖起搏；图 4.3B），这种做法尤其重要。

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图4.3A VES（S2）重整AVRT。A 在HB不应期，在靠近最早心房激动的部位即右心室基底部前间隔发放VES。H-H’间期保持不变（375ms），这表明HB电位（H’）是前向传导产生的。该VES将下一个心房激动时间（AA’间期）提前40ms并重整心动过速（H’-H”间期=365ms）。另外，心房激动顺序不受VES影响。B 早于HB电位的VES重整NCT。比HB电位提前40ms，在右心室前间隔发放VES，将下一个心房激动提前20ms（A-A’间期=400ms）并重整心动过速，证实了顺向型AVRT的诊断。注意，VES可以比HB电位提前很多，只要HB电位准时出现（H-H间期不变），就表明HB正在前传；此时AVN不能用于VES的逆行传导。

如果单个VES（V2）不能影响心动过速，Jackman博士会在临近最早心房激动的部位发放两次VES（V2V3）或三次VES（V2V3V4），以重整心动过速（图4.4）.第一个VES（V2V3中的V2）或前两个VES（V2V3V4中的V2V3）的目的是缩短心室不应期，好让最后一个VES进入到折返回路的逆行肢。两个VES（V2V3）无法验证和排除AVRT的情况并不常见，是因为心室是折返回路的一部分。然而AVNRT可能需要3个或更多VES才能让最后一个VES进入折返回路的逆行支。

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图4.4 两个VES重整NCT（CL=320ms） A 右心室前间隔上发放的“his同步VES”或“his上的VES”未能影响NCT。请注意，该VES并未提前最新心房激动部位（CS远端）附近的心室激动（V-V’=320ms），因此，说明该VES并没有进入到AP的心室端。B 发放了两个VES。S3比HB电位早60ms，但提前了下一次心房激动的时间并重置了NCT，证实了顺向型AVRT的诊断。

如果VES可以在HB不应期内提前下一次心房激动的时间但不能重整心动过速，术者必须考虑AP不参与心动过速的可能性，这条旁道是一个旁观者，一般来说，AVNRT或AT中AP做为旁观者的情况非常罕见，需要反复尝试之后才能确认AP是旁观者。如果NCT难以被重整，术者可以考虑以下起搏方法：(1)缩短VES的联律间期，如果早发的VES（V2）进入心室不应期仍无法重整心动过速，Jackman博士将给予两个VES（V2V3）或三个VES（V2V3V4）以重整心动过速（图4.5）.(2)将右心室起搏导管移至最早心房激动部位附近（大概邻近 AP 的心室端；图 4.6）。 

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图4.5 多个VES证实NCT的机制。A S3将逆传His（Hr）提前50ms，下一次心房激动时间提前了15ms，但未能重整心动过速（H-Hr + Hr-H'= 660=330 ms x2）。然而，在进行更多尝试（例如缩短联律间期或发放S4）之前，不能就断言VES不能重整心动过速。B 早发的S3进入心室不应期（未显示）。S4 的发放提前了逆行 HB 电位并重置了心动过速，证明是 AVNRT（HHr + HrHr'+ Hr'H'=310+260+460 ms=1030 ms >330 ms x3）。

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图4.6 发放VES的位置很重要。A NCT（CL285ms），最早心房激动的部位位于近端CS（红色垂线）。A 在HB不应期发放至前间隔的VES（V2）未能影响NCT。注意VES并未提前靠近最早心房激动部位的VV’间期（VV’=285ms），这表明”HIS同步VES“还没有早到可以进入AP心室端重整NCT。B 将右心室导管从前间隔移动到中间隔，发放另一个his同步VES，使最早心房激动部位的V-V’间期提前25ms（V-V’=260ms），从而将下一跳心房激动提前25ms（A-A’=260ms）并重置NCT。诊断为顺向型AVRT。

第三步. 发放早发的或多个VES进入到AVNRT的这返环

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为了证实AVNRT的诊断，Jackman博士从最早心房激动部位附近发放越来越早的VES。例如，如果最早心房激动的部位在后间隔区域，将在右心室后间隔基底部发放VES，如果最早心房激动部位附近的局部心室激动时间提前了70-80ms，它应该能进入AP的心室插入端并影响顺向型AVRT。如果这么早的VES还无法影响心房激动时间，则这种心动过速极不可能是AVRT，除非是极少数的表现出明显递减传导特性的AP（详见下面讨论）。如果心房激动时间不提前，直到逆行HB电位的时间足够提前，心动过速才能被重整，则证明这种心动过速与AVN相关，而不是AT（房性心动过速）（图4.7），直到排除AVNRT和AVRT后，才能诊断AT。 

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图4.7 VES在快/慢型AVNRT中的反应。A 在右心室基底部后间隔发放VES，那里临近CS近端，是最早的心房激动部位。VES将CS-p（CS近端）处的局部心室激动提前了70ms，却没有影响下一次心房激动，这提示诊断为顺向型AVRT（通过后间隔AP逆传）的可能性就极小。

在 AVNRT 折返回路中，下部共同通路代表 HB 与前传肢和逆行肢交界处之间的组织（图 4.8；图 7.5）。对于慢/快型AVNRT，下部共同通路通常很短，逆行HB电位被提前15-20ms，心动过速通常就可以用被重整。也就是说，“H-A linking”很容易出现。对于慢/慢、快/慢型AVNRT，下部共同通路通常较长，表明HB和折返回路之间的距离比较长。在这种情况下，逆行HB电位可能需要提前＞70ms，才能提前下一次心房激动时间并重整心动过速。这是非常重要的一点，许多慢/慢、快/慢型AVNRT在VOP后被误诊为AT，这是因为VOP的时间不够长导致心室起搏没能进入到AVNRT折返环的逆行肢。

对于心房激动顺序和短VA间期提示AVNRT的NCT，作者更喜欢从右心室基底部前间隔一开始就发放两个VES。因为单个VES经常碰到心室不应期而不能影响心动过速。每次发放的第一个 VES 在 HB 电位后 10 ms ，以缩短心室不应期，从而使第二个 VES (V3) 能够提前逆行 HB 电位，并随后进入 AVNRT 折返回路的逆行肢。 V2-V3联律首先设置为比心动过速CL短20-30ms，并且每次逐渐缩短10ms。如果 V3 达到心室不应期而不干扰 NCT，则会发放三个 VES (V2V3V4)，这几乎总能明确 AVNRT 的诊断。

术者必须仔细比较VES后的心房激动顺序和心动过速时的心房激动顺序，如果存在差异，则必须仔细解读重整的反应。如果心动过速能够在HB不应期被重整，就表明VES引起的第二跳心房激动顺序的改变是由逆行AP介导的。在这种情况下，parahisian可以提供很大的帮助，如果parahisian表明心动过速的心房激动顺序是由AP传导引起的，那么前面说到的第二跳心房激动顺序的改变则证明存在第二条AP，但它不参与此次心动过速，可能参与另一种心动过速。如果parahisian证明心动过速时的心房激动顺序是由AVN传导引起的，则第二跳心房激动顺序的改变表明存在旁观者AP，不参与AVNRT。

Jackman博士的重整方法效果很好，可以提供准确的诊断，且终止心动过速的概率也较低。即使心动过速恰好被重整方法终止，也几乎总能提供诊断性的依据（图4.9）.因此，Jackman博士鉴别诊断NCT的首选方法不是VOP或者拖带，这两种方法容易终止心动过速而不能揭示心动过速机制。 

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图4.9 两个VES证实了AVNRT的诊断。A 诱发AV 2:1传导的NCT；AV 2:1传导可以排除旁道，HB区域和CS近端的激动时间一样早（红线）。B 在临近最早心房激动的部位，右心室中间隔发放两个VES。第一个VES（V2）通过VA阻滞终止了心动过速（心室刺激没有到达心房），可以排除AT，因此诊断为AVNRT。第二个VES传导至心房，心房激动顺序和NCT时相同。心动过速终止后立即进行的parahisian起搏也证实逆行传导是由AVN介导的（未展示图），这也支持AVNRT的诊断。

转诊到Jackman博士那里的病人，有相当数量的是因为诊断错误之后的消融失败。虽然Jackman博士的重整方案需要更多的时间来做诊断，但当心动过速机制难以识别时，它非常有效。只需要将RV导管放到基底部后间隔位置，发放VES，就可以非常直接的鉴别是慢/慢型AVNRT、快/慢型AVNRT、还是经后间隔AP逆传的顺向型AVRT（图4.10A）.

在极少数情况下，逆行传导可能表现处明显的递减特性（例如无休止性交界性心动过速permanent junctional reciprocating tachycardia,PJRT），在这种情况下，AP心室端的提前刺激导致AP传导减弱，抵消了预期出现的心房激动时间的提前。术者可能解释为”VES不能提前下一个心房激动时间“而错误的排除了顺向型AVRT的诊断。然后随着VES逐渐发放，NCT可以重整或终止，同时HB仍是前传，还是可以做出AVRT的诊断（图4.10B-D）

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图4.10 A 该女性患者之前接受过两次消融治疗，一次诊断为非典型AVNRT，一次被诊断为后间隔AVRT。在最早心房激动部位附近—右心室后间隔发放VES，在HB电位前向传导时（HH间期稳定在360ms）（即his不应期），终止了心动过速。证实了顺向型AVRT的诊断。B 另一个PJRT的患者，后间隔的AP具有递减性传导特性。C VOP导致出现假性V-A-A-V反应，并且PPI比TCL长180ms，表明这种心动过速不是顺向型AVRT。D 在AP附近的右心室后间隔发放VES，可见AP附近的心室激动提前约130ms（V-V’=330ms），但由于该AP的递减性传导特性，仅将下一次心房激动提前10ms，心动过速也被重整（未显示）。

4.2 Resetting with fusion

有时候，记录到稳定的HB电位是个挑战，如果VES重整了NCT，并且VES表现出NCT的QRS波和心室起搏融合的形态，那说明HB电位一定是前向传导产生了QRS波与心室起搏的QRS波产生了融合波（图4.11A）.VES不能通过AVN逆传提前下一个心房激动时间（译者注：即只能通过AP逆传提前），因此，AVRT的诊断得到证实。因此，评估VOP的反应时，在检查VAV和VAAV反应之前，作者首先关注VOP如何影响NCT，HB不应期时心室起搏影响NCT或者融合波的情况很常见。

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图4.11 通过心室融合波证实AVRT A 起搏第三跳使心房激动提前了15ms，请注意，QRS波形态是介于心动过速QRS波和心室起搏完全夺获的QRS波之间的融合波。         B-C 另一个AVRT病人，HB电位没有记录到，VES将心房激动时间提前了15ms并且重整了心动过速。12导联心电图显示VES的形态类似但又和心动过速时的QRS波又不同，说明这是一个融合波。D 重新放置HB导管之后，记录到HB电位，这个VES确实是在HB不应期发放的。

Jackman博士很少用间期来明确或排除诊断。他更喜欢用生理学的解释来明确或排除诊断，因为测量间期很容易出错。在100mm/s和200mm/s扫描速度时测量的间期可能不同，正是出于这个原因，OU-EP实验室记录和标测系统的扫描速度始终为200mm/s。“VA间期小于70ms可以排除AVRT“这个说法几十年来一直被当做教义来教授。如果术者发现VA间期为66ms/74ms，他/她有多大把握以这个VA间期来排除或者不排除AVRT？新近的一项研究表明，在儿科群体中，顺向型AVRT的间期可短至50ms。使用间期测量值去做鉴别诊断的另外一个问题就是，这些间期测量通常是在研究中经过统计分析设定的。建议仔细读读原始研究，以了解使用建议的时间间期进行鉴别诊断的优点和缺点。

4.3 超速起搏和拖带反应相关的问题

尽管超速起搏和和拖带反应不是Jackman博士进行鉴别诊断的首选方法，但当心动过速周长明显波动，使重整反应难以解释时，它们可能非常有帮助。必须明智的选择起搏周长，这一点怎么强调也不为过，众所周知，拖带后的回归周长很大程度上取决于起搏周长，因为较短的起搏周长会侵占折返环的不应期，导致回归周长很长，给人以起搏位点远离折返环的假象，根据 Mark Josephson 教授小组之前发表的文章，作者更愿意将起搏周长设定为比心动过速 CL 短 7%。

术者应该注意三种常见的超速起搏的陷阱：第一，在一些具有长 VA 间期（例如 PJRT）或长 HA 间期例如快/慢 AVNRT）的 NCT 中，拖带后的心房激动可能比起搏的心室激动晚一拍，导致 假性VAAV 反应（图 4.10、4.12A）。第二，在某些情况下，超速起搏其实没有拖带成功NCT，导致出现假性的VAV或VAAV（图4.12B）尽管 RV 起搏无法拖带的 NCT 几乎总是房性心动过速，但不能拖带并不能排除 AVNRT 的诊断，因为起搏心室必须先到达HB，然后才能接进入AVNRT 折返回路的逆行肢（参见下面讨论）。第三，如果超速起搏终止了心动过速，则无法看到 VAV 或 VAAV 反应。然而，心动过速如何终止可能提供诊断线索。作者首先检查终止心动过速的起搏那一跳是否在 HB 不应期期间，或者起搏那一跳时是否导致心室融合波。如果是，则诊断为 AVRT（图 4.13）。

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4.12 VOP的常见陷阱。A VOP似乎引起了VAAV反应。由于这种长RP心动过速，最后一次拖带产生的心房波比起搏的心室波晚一跳。B. VOP引起 VAV 反应，提示AVNRT 或 AVRT。然而，SVT（CL 590 ms）一直没有受到 RV 起搏（490 ms）的影响，说明没有夺获心房。这种 SVT 是局灶性房性心动过速。

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图 4.13。长 RP 心动过速总是由 RV 超速起搏终止。 A 和 B. 自发性长 RP 心动过速，无需房性早搏或 AH/AV 延长。先前两次均是诊断为局灶性房速进行消融的。 C. 最早心房激动的部位位于近端CS（垂直红线）。 D. 反复尝试拖带心动过速会终止心动过速。终止心动过速的起搏那一跳是融合搏动（红色箭头），证明了 AVRT 的诊断。

4.4 超生理医生常犯的错误速:

作者通过阅读之前的消融失败的报告，整理出以下的观察结果：

错误1：逻辑错误

阅读下面的推论：

”所有的猪都是胖的“，因此，如果sunny po胖，那sunny po就是猪。

这种推论显然是错误的，但我们电生理医生可能会犯类似的错误，例如将具有高阳性预测值的发现误认为具有高阴性预测值的发现。作者曾多次发现以下逻辑错误：

“顺向 AVRT 的 VA 间期始终 > 70 ms”，因此，如果 SVT 的 VA 间期>70 ms，那么它不是慢/快 AVNRT。

错误2: 如果“his同步VES”或者“VES on his”不能影响心动过速，则排除AVRT的诊断。

VES要想激动AP的心室端，它必须克服起搏部位和AP之间的组织的不应期，“VES on his”或者“his同步VES”只能说明HB电位正在前传激动，VES不能立即使用HB进行逆传，因此，如果“VES on his”能够提前下一次心房激动的时间并重整NCT，则证明AP用于逆传。然而，如果“VES on his”不能提前激动最早心房激动附近的心室肌，这个VES也不可能提前进入AP心室插入端（图4.4和4.5）.我们中的很多人没有发放比HB电位早的VES，就得出排除AVRT的错误结论。这种情况下，正确的操作是发放更早的早搏或者将起搏导管放至更靠近AP的位置，以提前激动AP附近的局部心室肌，从而进入AP心室端。正如已经讨论过的，只要术者确定HB电位正在前传激动，如果需要，VES就可以尽可能的早。另一个技巧是检查重整NCT的VES是否为融合波，如果观察到融合波，则证明HB电位正在前传激动，可明确诊断为顺向型AVRT（图4.11）.

错误3: 术者混淆了“确诊或排除” VS  “倾向或不倾向”的诊断标准。

作者清楚的记得多次在Dr. Mark Josephson, Dr. Eric Prystowsky, Dr. George Klein and Dr. Mel Scheinman等教学大师主持的研究生培训班上，我们被要求回答以下问题：你认为这一观察结果证实、排除还是提示了你的诊断？“如果NCT是通过AH跳跃诱发的，则该NCT更有可能是AVNRT或AVRT”

这一结果“提示”了AVNRT或AVRT的诊断，然而，有许多AT病例是由AH跳跃同时诱发的，不应该仅仅因为诱发时同时发生跳跃而排除AT的诊断。另一方面，有许多AVNRT或AVRT病例是在没有发生AH跳跃的情况下诱发的， 不能因为没有发生AH跳跃而排除AVNRT或AVRT。

如果没有观察或找到任何诊断性证据，下一步就尝试起搏方法来找出更多支持性证据，通过一项支持性的发现就做出诊断有可能会误诊，支持性证据应该是可以重复的，例如，例如，如果持续性的 NCT 反复自发终止于 P 波，则强烈提示这种心动过速不是 AT，因为它需要 AT 在 AV传导阻滞的同时终止。如果 AT 和 AVB 同时终止只发生一次，可能只是巧合。如果它们同时出现多次，就不太可能是AT。然而，应该注意的是，具有不稳定 CL 的非持续 AT 可能会反复以AVB 终止。如果CL 稳定，持续性的 AT 不应反复终止于P波。

错误4：如果观察到VA分离或者RV起搏不能拖带NCT，就排除AVNRT。

在 AVNRT 中，心室不是折返回路的一部分。如果起搏波阵面要进入AVNRT 回路的逆行肢，波阵面必须克服起搏部位和外周浦肯野系统之间的组织的不应性，进入外周浦肯野系统，传导至希氏束（提前逆行 HB 电位的时间）并最终接进入AVNRT 回路的逆行肢。上述任何一步的显著传导延迟或这些步骤的累积传导延迟都可能会导致起搏波阵面不能进入AVNRT 折返回路，从而导致出现NCT 不能被 RV 起搏拖带或影响的假象。最后错误的排除了AVNRT的诊断（图 4.14）。

最常见的错误是心室起搏的时间太短，不能让心室激动波阵面克服上述障碍进入AVNRT折返环的逆行肢，此时Jackman并不排除AVNRT的诊断，除非逆传HB电位已经被拖带3-4跳仍不能拖带NCT，这是基于这样的假设：如果RV起搏拖带了逆行HB电位，那么波阵面应该能很快的拖带AVNRT的折返回路（HA lingking）。如果不是这样，就排除了AVNRT的诊断。值得注意的是，慢/快型AVNRT通常有较短的下部共径，一旦逆行HB被拖带，AVNRT就会被拖带，快/慢和慢/慢型AVNRT有较长的下部共径，可能需要在拖带AVNRT之前，拖带3-4跳逆行HB电位。

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图14.4 RV至his传导时间较长的慢/快型AVNRT。A. 诱发NCT（CL295ms），最早激动点位于HB区域（红色垂线）。B.两个VES引起VA短暂的分离，远端HB部位的局部心室激动提前了170ms（V-V’=420ms），但不影响HB电位或NCT。C.三个VES引起VA短暂的分离，远端HB部位的局部心室激动时间提前了240ms（V-V’=645ms 3×CL=885ms），但不影响HB电位或NCT。尽管在非常靠近HB的地方发放VES，仍不能提前逆行HB的电位。VES无法克服起搏部位和HB之间的组织的不应期（V'-H'=170 ms）。D.最终，VES将逆传的HB电位提前50ms（H-Hr = 540 ms，在 2 CL下测量）,并将下一次心房激动提前10ms，重整心动过速，证明该心动过速是AVNRT。E.它需要长时间的右心室起搏（此处未显示）来克服组织的不应期，最终成功拖带心动过速并出现长PPI（比心动过速CL长200 ms）的VAV 反应。F.在另一例AVNRT患者中，心房激动时间提前了30 ms（A-A'=440 ms =起搏CL），一旦逆行HB电位被拖带，心动过速就会被重整（起搏CL=440 ms）。

作者充分意识到，许多电生理医生没有小极间距的HB导管来记录逆行HB电位。一个简单的选择是将右心室导管放置在希氏束旁区域。高输出起搏应产生窄的QRS波，表明HB/RBB夺获。如果术者确定右室超速起搏可连续夺获逆行HB/RBB电位而不影响NCT，则可以排除AVNRT（图4.15）。也就是说，如果HB电位被拖带，它应该产生HA-linking并重整AVNRT。如果没有HA-linking，那就排除AVNRT。图4.15显示了在逆行HB电位已经被拖带几跳的情况下心动过速仍不能被心室起搏拖带。在这个例子中，心动过速是间隔的房速，而不是AVNRT。此外，持续的心室夺获但不影响心房的激动，这种VA分离也排除了AVRT。

一些前间隔的AT很难与慢/快型AVNRT区分开，不少患者经慢径消融后转诊到OU-EP，结果发现NCT可能是前间隔AT，从而进行前间隔AT消融。消融间隔AT有非常高的AVN损伤风险。为了降低这种风险，术者可以将右心室导管放置在希氏束旁。术者应努力记录稳定的HB电位或从希氏束旁拖带NCT。如果基底部间隔RV起搏可以拖带逆行HB电位或连续4-5跳夺获HB/RBB而不影响NCT，则这种心动过速一定是AT。（图4.15)。

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图4.15：前间隔AT患者。A. SVT很容易被诱发（CL=为360ms）。心房最早激动的部位为前间隔（垂直红线）；HA间期固定在250 ms。B.VES使前间隔（靠近最早心房激动部位）的心室激动提前110 ms，而不影响SVT（A-A'=720,2xCL，不变），排除了经前间隔或中间隔AP逆传的AVRT。C. 在RV基底部前间隔发放三个VES，S4使逆行HB电位（Hr）提前150 ms，而不影响SVT（A-A'=720 ms，不变），排除了AVNRT的诊断。D. RV基底部前间隔超速起搏（CL 340 ms）。值得注意的是，前两跳的逆行HB电位被拖带（Hr-Hr=340 ms），第3和第4跳夺获了HB电位（红色箭头）。这些观察结果表明，夺获逆行HB电位并不能影响SVT。E，同样，基底前间隔右心室起搏连续夺获HB/RBB 5跳，而不影响SVT。F. 长时间右心室起搏(9.2秒）未能影响SVT。最后该局灶性房性心动过速在卵圆窝前上缘消融成功。

错误 5: 如果SVT的最早心房激动部位在后间隔区域，无论是AVNRT、AT或AVRT，我只消融最早的心房激动部位。

作者总是这样教导大家：

“如果你把钥匙丢了，但你知道它在你家里，你就需要搜遍整个房子。”

“如果你知道钥匙在卧室里，你只需要搜查卧室就可以了。”

“如果你确定钥匙在卧室的梳妆台里，你只需要搜查梳妆台就可以了。”

如果诊断为使用后间隔AP进行逆传的顺向型AVRT，靶点可以在二尖瓣环后间隔、CS、CS分支（如心中静脉）、CS口部到三尖瓣环后间隔的任何地方。然而，如果诊断为快/慢型AVNRT，靶点通常是在koch三角下方或CS口部附近。正确的诊断可以缩小搜索范围，避免冠状动脉或AVN损伤等并发症。图4.16显示了三种不同的长RP心动过速，它们都显示最早的（心房）激动在CS近端。但实际上SVT是由不同的机制引起的，并且要在不同的部位进行消融。

4.5 Specific Issues特殊情况

4.5.1 Junctional tachycardia vs. slow/fast AVNRT 交界性心动过速 VS 慢/快型AVNRT

真正的交界性心动过速（JT）是罕见的，但年轻患者在输注异丙肾上腺素期间或慢径消融后经常发生自发性交界心律。由于JT的罕见性，关于慢/快型AVNRT和JT之间的鉴别诊断的研究一直很少。被引用次数最多的论文作者Drs. Padanilam 和 Prystowsky实际上用”交界性节律“代替了”JT“(JACC 2008;52[21)1711-17)。作者认为，区分AVNRT和JT的最有效的起搏方法是在冠状窦口靠近慢径路的部位发放晚发的心房早搏刺激（AES）（图4.17）。

在HB区域的心房激动时间不能被AES提前，以确保逆传快径路不受AES的影响。如果这个晚发的AES不影响HB的激动时间和HB区域的心房激动时间但提前或延迟下一个HB电位并且重整了心动过速，则不仅排除了JT也表明AES一定参与慢径路前传从而影响了AVNRT。

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图4.16.三种不同的长RP心动过速，心房最早激动部位均位于后间隔区域。A. 快/慢型AVNRT。B. 经外膜后间隔旁道进行逆传的AVRT。C. 局灶性房速。 D. 每种心动过速成功消融的部位。 

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图4.17.发放AES以排除交界性心动过速。A.在慢/快型AVNRT患者中，一个冠状窦口靠经慢径路的区域发放的AES（S2）终止心动过速。值得注意的是，在HB区域记录的心房激动时间不受AES的影响，说明逆行快径路不受AES的干扰。H-H间期仍未受干扰，但心动过速终止，可以排除JT，也表明AES通过影响慢径路前传终止心动过速。B.在另一名慢/快型AVNRT患者中，在右心耳发放一个非常早的AES，这使HB区域心房时间提前了115 ms（A-A'=370 ms），并终止了心动过速。请注意，H-H间期仍未受到干扰。这种AES可能影响了逆传快径路或介于慢径路和快径路之间的肌肉组织，从而终止心动过速。

4.5.2 Only nonsustained NCT can be induced 只能诱发非持续性的心动过速

当只能诱发非持续性的心动过速时，证明心动过速机制非常具有挑战性，在这种情况下，作者会在非持续性NCT终止时立即进行parahisian起搏，只要导管在同一位置，接下来比较NCT和parahisian起搏时的激动顺序。如果parahisian起搏显示AP逆传并且和NCT发作时的激动顺序相同，则心动过速的机制很可能是AVRT（图4.18）。如果NCT发作下的激动顺序和parahisian起搏时经AVN逆传的激动顺序相同，这种非持续性的心动过速很可能是AVNRT。 

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图4.18parahisian起搏诊断非持续性SVT。A.一个年轻男子曾因低位间隔的AT接受过两次消融。可以反复诱发非持续性的长RP心动过速，但持续时间不足以起搏验证SVT的机制。最早激动的部位是在CS的开口。请注意，由于既往的广泛消融，在近端CS中存在弥漫性低电压EGM。B 非持续性SVT终止时立即进行parahisian起搏，SVT时的心房激动顺序和parahisian起搏显示的经AP逆传的激动顺序相同。这个患者有个后间隔旁道，并且在心中静脉开口处成功消融。C.64岁女性，非持续性SVT，AV间期可变，很难证明这种SVT的机制。D. SVT终止后，立即进行parahisian起搏（左图），显示经AVN逆行传导。心房激动与SVT时相同（右图），强烈提示SVT为AVNRT。通过慢径路消融消除SVT。

4.5.3 VA传导阻滞的NCT

作者认为，最困难的鉴别诊断是NCT伴VA传导阻滞。鉴别诊断包括许多罕见的心律失常：上共同通路长的AVNRT，交界性心动过速，使用结室/结束AP进行逆传的顺向型AVRT和HB区附近的高位间隔室速。在靠近HB区域的高位间隔室速中，HB电位与心动过速分离，或者心动过速时的HV间期比窦性心律短，因为高位间隔室速中的HB电位是逆行HB电位。VT的QRS波形态与窦性心律非常相似，但并不完全相同。重要的是要记录HB电位，而不是RBB电位。前者伴有一个容易识别的心房电位；后者则不然。如果RBB电位错误的表示了窦性心律的“HV”间期，则会人为的造成窦性心律的“HV”间期短于真正的HV间期。因此，高位间隔室速中的短HV间期有可能被漏诊，因为在窦性心律时测量到的较短的基线”HV“间期是错的（实际上是RBB-V间期）。

慢/快AVNRT和JT的鉴别诊断已经被讨论过了。顺向型结室或结束AVRT非常罕见。该心律失常领域的权威专家Melvin Scheinman博士认为，许多具有1：1 VA传导的结室或结束性AVRT被误诊为AVNRT。由于AP的“结”端通常位于AVN慢径路，慢径路的消融也消除了大多数结室/结束AVRT（图4.19）。在具有可变VA传导的结室/结束性AVRT中，在HB不应期引入的VES应该能够通过提前或延迟下一个HB电位影响心动过速并重整AVRT。 

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图4.19 房束旁道，结束旁道和结室旁道。A 房束AP（mahaim）连接副房室结和右束支分支(紫色箭头)，我们可以把结束旁道看作一个间隔的房束旁道，结束旁道的近端可位于AVN的右侧后延伸（RIE红色箭头）和左侧后延伸(LIE绿色箭头)或者致密房室结（蓝色箭头）。最常见的结束旁道连接RIE至RBB近端，已有报道表明，结束旁道还可以从LIE连接到LBB、左后分支（LAF）或者左后分支（LPF）。B 与结束旁道类似，结室旁道的近端可位于致密房室结、RIE或LIE，远端不是连接到希-蒲系统而是连接到心室肌，因此VH间期长。

宽QRS心动过速

12导联心电图是宽QRS心动过速(WCT)鉴别诊断最重要的工具。WCT的鉴别诊断包括预激AVRT（pre-excited AVRT）、伴旁路AP（bystander AP）的室上性心动过速(AT或AVNRT)、传导异常的室上性心动过速(SVT)和室性心动过速。尽管上述所有的心动过速都表现出LBBB或RBBB的形态，但区分典型的BBB和非典型的BBB是至关重要的。典型的LBBB或RBBB的WCT表明，心室被希氏-浦肯野系统激动。WCT期间的HV间期通常为诊断提供最重要的线索，并强调在尝试诱发心动过速之前，在窦性心律中记录稳定的Hb电位的重要性(见下文讨论)。

4.6 具有典型LBBB形态的WCT

1.传导异常的室上性心动过速（AT、AVNRT或正向AVRT）。心动过速时的HV间期≥窦性心律时的HV间期。

2.使用房束旁路（Mahaim旁路）进行前向传导的预激AVRT。HV间期通常为-15至-25ms，因为Hb电位在逆向方向上被激动。但是，如果存在RBBB，HV间期值可能更为负或Hb电位可能被局部心室电位掩盖（图4.20A）

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图4.20：房束旁路(Mahaim旁路)引起的预激的AVRT。左面板：HV间隔=-25ms。红色箭头：Hb电位逆行。垂直虚线：QRS波的起始点。右图：晚期逆行Hb电位(蓝色箭头)是RBBB延迟传导至Hb的结果。B.束支折返性VT。HV间期为75ms，略长于窦性心律(未示出)。

3.束支折返性室速。因为存在广泛的希氏-浦肯野系统病变，基线的HV间期通常很长（如＞70ms）。在心动过速时，HV间期通常≥窦性心律时的HV间期（图4.20B），但在极少数情况下，VT中的HV可能比窦性心律时的HV间期短。因为Hb电位在束支折返性室速中是逆向激动，HV间期由心室激动和Hb激动之间的相对时间决定。

4.使用结束支旁路（nodo-fascicular AP ）进行前向传导的预激AVRT。与房束AVRT类似，HV间期通常为负值，因为Hb电位被逆行激动。要产生典型的LBBB形态，旁路必须连接到RBB。也就是说，RV首先由RBB激动，产生典型的LBBB形态。

5.起源于RBB的局灶性VT。HV间期在心动过速时通常是固定的，且比窦性心律时的HV间期短。

4.7 宽QRS心动过速伴右束支阻滞形态

1.伴有异常传导的SVT（AT，AVNRT或正向AVRT）。在心动过速时，HV间期≥窦性心律时的HV间期。

2.左前或左后束支型VT。在心动过速时，HV间期比窦性心律时的HV间期短，因为Hb电位被逆向激动。

3.使用结束旁路进行前向传导的预激AVRT。要产生典型的RBBB形态，旁路必须连接到LBB。

4.起源于LBB的局灶性VT。HV间期在心动过速时通常是固定的，且<窦性心律时的HV间期。

4.8 使用HV间期来预测希氏-浦肯野相关心动过速的起源部位

对于希氏束-浦肯野相关心动过速，HV间期是判断WCT起源部位的重要线索。WCT中的HV间期由两个因素决定：（1）心律失常的源头传导到心室产生QRS波的速度和（2）心律失常的源头逆向传导到Hb区域的速度。（1）和（2）的波前传播方向通常是相反的。如果心律失常的源头在远端浦肯野系统，它会快速产生QRS波。但是，它逆向传导到Hb区域需要较长的时间，导致相对较长的VH间期（更负的HV间期，例如-30ms；图4.21）。如果心律失常起源于近端浦肯野系统，它产生QRS波需要较长的时间。但是，它逆向传导到Hb区域很快，导致相对较短的VH间期（较少负的HV间期，例如-5ms）。当心律失常的源头在非常近端的希氏-浦肯野系统（例如远端Hb区域）时，HV间期通常是正值，但比窦性心律时的HV间期短。值得注意的是，这种情况下的QRS波通常与窦性心律时的QRS波非常相似，经常被误诊为SVT并进行消融。仅仅通过测量心动过速时的HV间期，就可以深入了解希氏-浦肯野相关的心动过速的起源部位。

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4.21 使用HV间期来预测希氏-浦肯野相关的心动过速。A.如果起源位于远端左后束支（LPF），它会快速地进入心室肌产生QRS波。相反，它必须经过相对较长的距离到达Hb区域，产生逆向性Hb电位。因此，HV间期是一个负值（通常为-15到-30ms）。B.如果VT的起源位于近端LPF，它必须经过较长的距离才能出口，但到达Hb区域的距离较短，产生的Hb间期负值较小。如果VT的起源位于LBB或Hb区域，HV间期将是一个正值，QRS波将变窄，类似于窦性节律的QRS波。LAF：左前束支；LPF：左后束支

4.9 典型VS非典型束支折返性阻滞

要区分典型和非典型束支传导阻滞，必须了解左束支和右束支是如何激动心室的。心室间隔是心室最先被激动的部分。虽然大多数心脏病学家认为左束支分为左前支和左后支，但普肯野系统实际上是一个复杂的网络。在左心室间隔的心内膜表面有许多分支（例如左间隔支），它们的激动导致心室间隔的激动（图4.22A）。来自近端右束支的分支也参与心室间隔的激动。心室间隔的较小部分由右束支的近端分支激动。心室间隔激动的净矢量因此指向V1或V2导联，导致V1和/或V2出现小而尖锐的r波。对于面向左心室侧壁的ECG导联（例如I导联，V6导联），心室间隔激动的矢量可能产生一个小q波，形成QRS波群的“Q”成分。由于正常的希氏-普肯野系统的传导速度比心肌快5-10倍，心室间隔的激动在20-30ms内完成。在没有明显的希氏-普肯野系统疾病的人群中，V1或V2上的这个小r波的持续时间几乎总是小于40ms（ECG上的一个小格）。在有先前间隔梗死的患者中，V1和/或V2上的这个小而尖锐的r波可能消失或变成q波。

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图4.22.窦性心律、左束支传导阻滞和右束支传导阻滞时的心室间隔激动。A.心室间隔是由左心室的普肯野网络激动的心室的第一部分（红色箭头）。大约5ms后，右束支的间隔分支也激动了心室间隔（绿色箭头）。心室间隔在20-30ms内被激动。净矢量因此是从左到右，从后到前，产生了V1和/或V2上的一个小而尖锐的r波（细红色箭头），以及在侧壁导联（例如I导联和V6导联）上的一个q波（蓝色箭头）。B.典型的左束支传导阻滞。虽然V1显示了QS型（没有小r波，蓝色空箭头），但在V2导联上可见一个小而尖锐的r波（红色箭头）。C.典型的右束支传导阻滞。在V1导联上可见一个小而尖锐的r波（红色箭头）。D.典型的右束支传导阻滞。V1导联上的QRS波群呈现为qrR’形态。更仔细的检查发现了一个小而尖锐的r波（红色箭头，放大图）。

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图4.23.非典型束支传导阻滞。A.V1和V2导联上可见一个小而宽的r波（红色箭头）。这种宽QRS心动过速（WCT）是一种逆向性AVRT。B. V1和V2导联上可见一个小q波（红色箭头，放大图）。这种WCT是一种乳头肌室性心动过速（VT）。

在右束支传导阻滞的情况下，心室间隔完全由左束支的间隔分支激动，V1和/或V2导联上的r波仍然尖锐（<40ms），但r波的幅度可能稍微增大，因为右束支的近端分支提供的相反向量现在缺失了。如果V1导联上的QRS波群的开始是一个q波或一个大R波，它强烈地暗示心室激动的开始不是由希氏-普肯野传导引起的（图4.23），有利于室性心动过速或预激综合征的诊断。关于宽QRS波心动过速的鉴别诊断已有许多书籍。例如，如果V1导联显示Rsr形态（左兔耳比右兔耳高），它表示室性心动过速。本质上，这个诊断标准说“如果它看起来不像一个典型的右束支传导阻滞，它很可能是一个室性心动过速”。

在左束支传导阻滞中，V1和/或V2的QRS波形更复杂。如果阻滞（或延迟）的部位在激动心室间隔的左束支的间隔分支的近端，V1和/或V2将显示QS型。另一方面，如果阻滞（或延迟）的部位更远端，V1和/或V2将显示rS型，因为心室间隔正常激动。r波也保持尖锐（图4.22）。

当作者还是一名研究员时，乔治·克莱因教授发表了以下评论：“伙计们，我知道你们试图记住Brugada标准、Wellen’s标准和其他区分室性心动过速与伴有差异性传导的室上性心动过速的标准。首先看一下束支阻滞的形态。如果它不典型，那就不是伴有异常传导的室上性心动过速。

作者遵循克莱因教授的建议已经超过 20 年，并且总是建议心脏病学或 EP 研究员打印出每一张显示窦性心律伴有左束支阻滞、右束支阻滞或半阻滞（hemi-block）的心电图，以建立一个典型的束支阻滞或半阻滞应该是什么样子的数据库。在作者看来，V1 和 V2 导联应该被视为一个导联。如果心脏稍微向右旋转，V1 导联将记录 V2 导联应该记录的内容。相反，如果心脏稍微向左旋转，锐利的小r波有时只能在V2导联中看到。只要V1或V2导联显示出锐利的小r波，作者就将其解释为由希氏-普肯野系统激动引起的心室去极化。

作者诊断任何心律失常的第一个心电图导联是V1导联，原因如下。首先，P波通常在V1导联上可见。P波的形态、RP间期和AV分离的存在为心律失常的机制和起源提供了重要的线索。其次，小而尖锐的r波的存在或缺失揭示了心室去极化的前40ms是否由希氏-普肯野系统激动。例如，在具有RBBB形态和电轴左上偏转的WCT中，鉴别诊断包括伴有差异传导的SVT、左后分支性VT以及起源于后内（posterior-medial）乳头肌的VT。左后分支性VT导致LBB分支的早期激动，常导致V1和/或V2导联出现尖锐的r波。相反，起源于后内乳头肌的VT不会快速激动LBB的分支。心室去极化的前40 ms的矢量通常远离V1和/或V2导联，导致V1和/或V2导联出现qR波（图4.23B）。因此，如果在这种情况下V1导联上看到一个小而尖锐的r波，它几乎总是一个分支性VT。V1导联上的qR图形有利于诊断为乳头肌VT。

作者认为，V1或V2导联上出现小而尖锐的r波对于判断心室去极化是否由希氏-普肯野系统激动具有很好的阳性预测价值。但是它的缺失并不排除心室去极化由希氏-普肯野系统激动的可能性。因为当心率快时，希氏-普肯野系统的任何部位都可能发生传导阻滞。分支性VT或伴有差异性传导的SVT可能会失去V1导联上的小而尖锐的r波，并表现出非典型的RBBB图型（例如V1导联上的qR），类似于乳头肌VT的ECG形态。在这种情况下，WCT中固定的HV间期（通常为 0到-30 ms）仍然表明是分支性VT，而不是乳头肌VT，因为乳头肌VT通常会导致Hb电位分离或非常晚的Hb电位（例如-60 ms），这是由于激动较晚进入外周普肯野系统所致。也就是说，V1或V2导联上的小而尖锐的r波具有非常好的阳性预测价值，表明心室去极化是由希氏-普肯野系统介导的。当小而尖锐的r波缺失时，希氏-普肯野激动的可能性较低。固定而短的VH间期强烈暗示它是与希氏-普肯野系统相关的心动过速。

4.10  Dissociation vs. 1:1 association between the HB potential and WCT

首先，我们需要区分“被局部心室激动掩盖的希氏束电位”和“与心动过速分离的希氏束电位”。在前者中，希氏束电位始终不可见。如果希氏束电位间歇性可见且HV间隔不固定，这表明希氏束电位与心动过速分离。如果希氏束电位和宽QRS心动过速呈现1:1关系，并具有固定的HV间隔，则差异诊断包括逆向性房室折返、伴差传的室上速和与希氏束-浦肯野系统相关的室速。在逆向性房室折返中，折返电路的逆行支是房室结。然而，如果希氏束电位与前间隔心室激动重叠，希氏束电位可能不可见。对于与希氏束-浦肯野系统相关的室速，希氏束电位以逆行方向激动，并具有固定的HV间隔。在极少数情况下，近端希氏束-浦肯野系统明显受损，导致逆行传导阻滞到希氏束区域，从而导致希氏束电位与QRS波之间的分离。

如果希氏束电位和宽QRS心动过速分离，这一观察“几乎”可以诊断为室速。然而，在双旁路心动过速中（心动过速的前行支和逆行支由两个独立的旁路形成），希氏束可以与宽QRS心动过速分离，因为希氏束激动并不是维持这种心动过速所必需的。

4.11 Differential diagnosis of WCT in EP laboratory

在EP实验室中，伴差传的室上速可以通过以下两点识别：（1）HV间隔固定，且不短于窦性心律的HV间隔；（2）典型的束支阻滞图案（除非心动过速的速率非常快，导致非典型的束支阻滞图案）。Jackman博士在EP实验室诊断宽QRS心动过速的方法可以总结如下（见图4.24）。

1. 在距离最早心室激动点尽可能近的位置给出单个房早。如果心电图提示左侧旁路或左心室心动过速，应将房早放在靠近最早心室激动点的CS电极，以确保房早在存在时能够迅速参与旁路的心房端激动（见图4.24、4.25）。

2. 评估房早如何传导到心室以重整心动过速。房早只有两条传导到心室的路径：房室结和旁路。要使房早通过房室结提前下一次心室激动的时序，必须首先提前前间隔心房激动的时序。如果房早可以提前下一次心室激动的时序而不影响前间隔心房激动的时序，就证明存在一条能够朝前传导的旁路。然而，要证明这个旁路参与宽QRS心动过速，而不是房室结内折返或房速期间的旁观者旁路，必须通过这样的房早重整宽QRS心动过速。

3. 如果宽QRS心动过速被证实是由预激性房室折返引起的，Jackman博士将在靠近最早心房激动点的位置给出室早，以评估室早是否通过房室结或另一条旁路传导到心房，借此重整心动过速（见图4/24F; 4-25D）。

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图4.24. 宽QRS心动过速的EP诊断。A. Jackman博士在EP实验室中处理宽QRS心动过速的方法。B-F. 由双旁路预激的房室折返引起的宽QRS心动过速。B. 12导联心电图显示典型的右束支阻滞形态，具有左侧、上方轴向，表明QRS波群可能是由左侧游离壁旁路或左心室室速引起的。C. 心内记录显示宽QRS心动过速中的VH间隔是固定的。可能的诊断包括逆向性房室折返（折返电路由顺行旁路传导和逆行房室结传导形成）、双旁路预激的房室折返和室速。D. 在右心耳提前45毫秒给出了一个房早，使希氏束区域的心房时序提前了10毫秒，但未提前下一次心室激动的时序（V-V' = 235毫秒）。E. 由于这个宽QRS心动过速表现出典型的右束支阻滞形态，最有可能是左侧游离壁旁路或左心室室速。因此，在CS侧给出了一个房早，可能靠近旁路或室速的出口点。该房早提前了下一次心室激动的45毫秒（V-V'=190毫秒），重整了宽QRS心动过速，而不影响希氏束p的心房时序（A-A'=235毫秒）。该房早不能通过房室结传导到心室。因此，左侧游离壁旁路是这个宽QRS心动过速的顺行支。F. 在希氏束不应期期间，向逆行支的最早心房激动点附近的希氏束旁区域给出了一个室早。下一次心房激动的时序提前了10毫秒，宽QRS心动过速被重整，验证了这个预激性房室折返的逆行支是由另一个旁路形成的。

为了排除房室折返，必须在距离最早心室激动点（即预测的旁路位置）非常接近的位置给出非常早期的房早，以确保在存在旁路时房早能够参与旁路的心房端激动。如果非常早期的房早不能重整宽QRS心动过速，基本上可以排除预激性房室折返的诊断（见图4.26）。选择传递房早的起搏点在这个操作的成功中发挥关键作用。并不罕见的是，在多次尝试未能重整心动过速后，一个非常早期的房早最终可能通过房室结传导到心室，产生夺获或融合波。这一观察表明除了房室结之外，AV传导没有其他可选路径，进一步加强了室速的诊断。

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图4.25. 一名45岁的女性患者出现宽 QRS 心动过速。B. 心动过速显示典型的左束支阻滞形态。C. 心动过速心率为315毫秒；HV间隔为-20毫秒（蓝箭头：希氏束电位），排除了伴差传的室上速。右心耳传递的一个房早提前了下一次心室激动的时序25毫秒（V-V’=290毫秒）并重整了心动过速。请注意，房早未影响希氏束电位的心房时序（红箭头），证明这是一种预激性房室折返。心动过速的顺行支由房室束旁路形成。D. 从希氏束旁区域传递的一个室早在能够提前下一次心房激动的时序10毫秒并重整心动过速之前，必须使逆行希氏束电位提前15毫秒，证明心动过速的逆行支是房室结快径。

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图4.26. 一名5岁的儿童患有宽QRS心动过速。A. 心电图提示这个宽QRS心动过速可能是流出道室速或使用右前间隔旁路进行顺行传导的逆向性房室折返。B. 注意左侧面板。在诱导心动过速之前记录到了一个希氏束电位。再看右侧面板。在宽QRS心动过速期间未能观察到希氏束电位（CL=330毫秒）。C. 由于这个宽QRS心动过速表现为左束支阻滞并伴有下轴，因此提前100毫秒的房早被传递到右心耳，靠近最早心室激动点的位置。这个非常早的房早未能影响下一次心室激动的时序。D. 更早的房早（提前115毫秒）仍未能影响心室激动，使得逆向性房室折返中利用了右前/前间隔旁路的诊断极不可能。E. 通过延长心房超速起搏，心动过速最终被右心耳起搏干扰（红箭头：QRS波群变窄）。F. 在心动过速被干扰之前，起搏的心房前波必须传导到房室结（QRS波群变窄，融合波），使得逆向性房室折返中利用了右前或前间隔旁路进行顺行传导的诊断极不可能。这个宽QRS心动过速在RVOT区域成功消融。红箭头：顺行希氏束电位。

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